Sammanfattning: Värdebaserad uppföljning av strokevård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem

Sveus-Stroke SammanfattningpdfLadda hem sammanfattningen

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom strokeområdet. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar.

Rapporten fokuserar på variationer i strokevårdens hälsoutfall och resursåtgång mellan landsting/regioner och sjukhus (vårdgivare). Analyserna inkluderar såväl det akuta skedet som den efterföljande vården och är baserad på data från landstingens patientadministrativa system (PAS), kvalitetsregister (Riksstroke och WebRehab), Statistiska centralbyråns, Socialstyrelsens samt Försäkringskassans register.

Studiepopulationen utgörs av 14 372 patienter som insjuknade i stroke under 2010. Resultaten har justerats utifrån behandlade patienters medicinska och sociodemografiska förutsättningar (s.k. casemix-justering), i syfte att möjliggöra jämförbarhet mellan vårdgivare och landsting.

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall och resursåtgång inom svensk strokevård. Sambandsförhållandet mellan patientens medicinska/sociodemografiska förutsättningar och hälsoutfall visade sig starkare än sambandet mellan patientens förutsättningar och resursåtgång. Resursåtgång förefaller snarare vara kopplad till hur vården är organiserad. På vårdgivarnivå finns inte heller något tydligt samband mellan ökad resursåtgång och bättre hälsa efter justering.

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

  • Dödlighet: Signifikanta variationer i dödlighet under de två första åren efter stroke påvisades på landstingsnivå. Särskilt påtagliga variationer påvisades för patienter med hjärnblödning. Skillnaderna tyder på förbättringspotential i omhändertagandet av strokepatienten, både under det akuta och det post-akuta skedet.
  • Återinsjuknande: Signifikanta skillnader avseende återinsjuknade efter stroke påvisades på såväl landstings- som vårdgivarnivå. Skillnaderna tyder på förbättringspotential i det sekundärpreventiva omhändertagandet av strokepatienten.
  • Aktivitetsförmåga och livskvalitet: Signifikanta skillnader avseende aktivitetsförmåga och livskvalitet påvisades på såväl landstings- som vårdgivarnivå. Analyserna tyder på att det sannolikt finns möjligheter att bibehålla aktivitetsförmåga och livskvalitet på en högre nivå under första året efter stroke. Analyserna påvisade också generell försämring av aktivitetsförmåga (beräknad mRS) samt – i mindre utsträckning – livskvalitet (EQ-5D) och patientrapporterat allmänt hälsotillstånd, mellan tre och tolv månader efter stroke.
  • Sjukskrivning: Signifikanta skillnader avseende förändring av sjukskrivningsgrad ett år efter stroke påvisades på landstingsnivå.
  • Komplikationer: Signifikanta skillnader i komplikationsfrekvens för djup ventrombos/lungemboli påvisades på landstingsnivå.
  • Övriga hälsoutfall: Vid analys av andra hälsoutfall påvisades endast mindre variationer mellan landsting och vårdgivare. Detta gällde t.ex. för patientrapporterat allmänt hälsotillstånd, nedstämdhet samt för tal- och språkförmåga efter stroke. Detta talar för att strokevården på flera områden kan anses uppnå en relativt jämngod nivå över landet.

Resursförbrukning

  • Landstingsresurser: Signifikanta variationer påvisades mellan vårdgivare – genomsnittligt antal vårddygn varierade mellan 15 och 35 dygn och genomsnittligt antal öppenvårdsbesök varierade mellan 7 och 35 stycken under första året efter stroke. Framtida analys bör undersöka kostnadseffektiviteten av olika vårdprocesser för att identifiera best practice, både med avseende på hälsoresultat och med avseende på möjlig besparingspotential.
    En annan intressant observation var att vårdkonsumtionen (öppen- och slutenvård) var som störst året efter stroke, men att en ökning i vårdkonsumtion skedde redan året före stroke. Detta skulle kunna innebära möjligheter att effektivare identifiera riskpatienterna före stroke, med möjlighet att sätta in preventiva åtgärder i syfte att minska incidensen. Framtida analys bör undersöka detta.
  • Kommunala resurser: Signifikanta variationer påvisades vid analys av kommunal resursförbrukning utifrån initial vårdgivare. Genomsnittlig ökning i konsumtion av hemtjänst året efter stroke varierade mellan 101 och 199 timmar och sannolikheten att flytta in i biståndsbedömt särskilt boende varierade mellan 5 och 19 %. Skillnaderna kan med stor sannolikhet förklaras av såväl sjukvårdens organisation som kommunernas organisation, samt hur väl huvudmännens insatser koordinerades. Framtida analys bör undersöka kostnadseffektiviteten av olika vårdprocesser för att identifiera best practice, både med avseende på hälsoresultat och med avseende på möjlig besparingspotential. Därtill bör analyser genomföras med kommuntillhörighet som utgångspunkt.  
  • Statliga resurser: Skillnader i antal sjukskrivningsdagar efter stroke påvisades men skillnaden var i de flesta fall inte statistiskt signifikant. Sjukfrånvaron för överlevande strokepatienter i arbetsför ålder uppgick i genomsnitt till ca 180 nettosjukdagar (sjukpenning och sjuk-/aktivitetsersättning) under första året efter stroke. På vårdgivarnivå varierade antalet nettosjukdagar mellan 138 och 239 stycken under första året efter stroke. Endast en vårdgivare avvek dock signifikant från genomsnittet.

Behandlingsprocess och övriga processmått

  • Behandlingsmetodik: Behandling av patienter med hjärninfarkt under det akuta och post-akuta skedet har förändrats över tid och vissa skillnader förelåg mellan såväl vårdgivare som landsting.
  • Patientens upplevelse av vården: Patientens upplevelse skilde sig signifikant mellan vårdgivare. Det finns sannolikt potential att på flera håll förbättra patientens upplevelse av vårdprocessen.

Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser

I tillägg till formella statistiska analyser av definierade nyckeltal enligt ovan genomfördes även explorativa analyser av några centrala nyckeltal, i syfte att undersöka eventuella sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser samt för att lyfta möjliga frågeställningar för framtida analys och forskning. Två av dessa analyser presenteras nedan.

  • Inget tydligt samband mellan god aktivitetsförmåga och slutenvårdstid under första året efter stroke. Casemix-justerade nivåer uppvisade inte något samband avseende sannolikheten för god aktivitetsförmåga efter tre månader versus nivån av initial slutenvårdstid och ej heller för god aktivitetsförmåga efter tolv månader versus total slutenvård under samma period. Resultaten pekade dock på att det fanns påtagliga variationer i slutenvårdstid mellan vårdgivare som nått samma utsträckning av andel patienter med god aktivitetsförmåga, vid såväl tre som tolv månader efter stroke.
  • Starkare samband mellan patientegenskaper och hälsoutfall än mellan patientegenskaper och resurskonsumtion. Patientens förutsättningar (sociodemografiska och medicinska) och hälsoutfall uppvisade högre korrelation än vad patientens förutsättningar och nivåerna av resursåtgång gjorde. Möjligen kan detta bero på att resursåtgången i vården till stor del är beroende av hur sjukvårdssystemet är organiserat, medan hälsoutfallen i större utsträckning beror på patientens egna förutsättningar. Variationerna i hälsoutfall mellan vårdgivare gav intryck av att vara betydligt mindre än variationer i nivåer av resursåtgång.

Slutsatser och rekommendationer

Sveus expertgrupp inom stroke har identifierat fem områden som särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerligt förbättrad strokevård i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Utveckling av strokevårdens organisation respektive Utveckling av strokevårdens uppföljning.

Utveckling av strokevårdens organisation

  • Fokusera strokevårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker formulera utvecklingsmål utifrån förbättring av hälsoutfall och minskning av resursåtgång (vårdens effektivitet). Målen bör sedan omsättas i förbättringsprojekt och följas upp på kontinuerlig basis. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering.
  • Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bäst resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret Riksstroke bör också ha en central roll i ett sådant arbete.

Utveckling av strokevårdens uppföljning

  • Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporterings- och kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av behandlingsmetodik, hälsoutfall och resursåtgång i strokevården är det nödvändigt att harmonisera rapporterings- och kodningsrutiner. Med bättre dataunderlag skapas bättre förutsättningar för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskilda enheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer. Inom Sveus expertgrupp för strokevård utvecklas förslag till harmonisering av rapporterings- och kodningsrutiner.
  • Stärk rapporteringen av vissa centrala mått. Mått som i Sveus arbete identifierats vara viktiga för prediktion av resultat samt mått som på ett relevant sätt speglar patientens livskvalitet efter stroke bör samlas in rutinmässigt. Dessa mått kan också med fördel följas upp under längre tid än vad som görs idag, då många patienter som insjuknat i stroke påverkas under resten av livet. Uppföljning av rehabiliteringsinsatser är generellt sett begränsad och behöver förbättras.
  • Skapa juridiska förutsättningar för förenklad uppföljning av vårdens effektivitet. Kontinuerlig tillgång till information om patientrelevanta hälsoutfall och resursåtgång är en förutsättning för systematiskt kontinuerligt utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården. Uppföljning av strokevård kräver ett brett fokus som inkluderar rehabilitering och sekundärprevention över en längre tid – oavsett om finansiären är stat, landsting eller kommun. Sveus skapar nya förutsättningar för en sådan uppföljning, men rådande lagstiftning innebär att samtycken kommer att behöva inhämtas för delar av denna uppföljning. I takt med att värdebaserade uppföljningssystem utvecklas för fler patientgrupper behöver rådande lagstiftning ses över.