Värdebaserad uppföljning av kirurgisk behandling vid diskbråck och spinal stenos – analys från framtagande av nya uppföljningssystem

pdfLadda hem rapportenRapport

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom vården vid kirurgisk behandling vid diskbråck och spinal stenos. Jämförelserapporten för diagnosområdet ryggkirurgi är framtagen av en expertgrupp bestående av medlemmar från medicinska specialiteter och nationella professionsföreningar, kvalitetsregister, deltagande landsting/regioner och forskningsbolaget Ivbar.

Rapporten fokuserar på variationer i vårdens hälsoutfall och resursåtgång mellan landsting/regioner och sjukhus/kliniker.

Omkring 20 000 individer identifierades vilka var folkbokförda i Sveus landsting 2008–2012 och genomgick ryggkirurgisk operation för någon av de studerade diagnoserna vid en av de inkluderade klinikerna. Cirka 14 % av dessa opererades inte i sitt hemlän.

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder inom kirurgisk behandling vid diskbråck och spinal stenos.

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

Signifikanta casemix-justerade (hänsyn tagen till patientsammansättning) skillnader i hälsoutfall mellan kliniker tyder på förbättringspotential vid omhändertagandet av patienter som genomgår ryggkirurgi. Variationerna mellan kliniker var större för patienter med diskbråck än med spinal stenos.

  • GA-smärta: Fem kliniker hade signifikant högre andel patienter med lyckat hälsoutfall och fem hade signifikant lägre andel jämfört med övriga kliniker, för patienter med diskbråck. För spinal stenos var motsvarande siffror fem kliniker med högre andel lyckade hälsoutfall och nio med lägre andel.
  • VAS-bensmärta: För diskbråck hade två kliniker signifikant bättre utfall (lägre VAS-poäng) än övriga vårdgivare medan åtta kliniker hade sämre hälsoutfall (högre VAS-poäng). Variationen i casemix-justerad avvikelse på kliniknivå sträckte sig från -5 poäng till +15. För spinal stenos hade fyra kliniker signifikant bättre hälsoutfall och åtta kliniker signifikant sämre. Variationen i casemix-justerad avvikelse på kliniknivå sträckte sig från -7,5 poäng till +5,0.
  • Funktionsnedsättning (ODI): För diskbråck hade tre kliniker signifikant bättre utfall (lägre ODI-poäng) än övriga vårdgivare medan nio kliniker hade sämre hälsoutfall (högre ODI-poäng). Variationen i casemix-justerad avvikelse på kliniknivå sträckte sig från -2,5 poäng till +7,5. För spinal stenos hade fyra kliniker signifikant bättre resultat och nio signifikant sämre efter casemix-justering. Variationen i casemix-justerad avvikelse på kliniknivå sträckte sig från -2 poäng till +4.
  • Livskvalitet (EQ-5D): Fem kliniker hade signifikant högre nivå av skattad livskvalitet än övriga medan sju hade signifikant lägre nivå, för diskbråcksoperationer. Variationen i avvikelse för klinikerna låg inom spannet +/- 0,1. För patienter med spinal stenos hade sju kliniker signifikant bättre skattad livskvalitet och åtta kliniker signifikant sämre efter casemix-justering. Variationen i avvikelse för klinikerna låg inom spannet +/-0,05.
  • Nöjdhet med resultat: För diskbråcksoperationer avvek sju kliniker med signifikant högre andel nöjda patienter, medan åtta avvek med signifikant lägre andel nöjda patienter. För spinal stenos var motsvarande siffror sex kliniker med signifikant högre andel och åtta kliniker med signifikant lägre andel.

Skillnader mellan kliniker och landsting efter justering för casemix tyder på potential för förbättrat hälsoresultat. Det ska dock poängteras att alla statistiskt signifikanta avvikelser inte med nödvändighet är kliniskt signifikanta och vid analyser av skillnader i klinikers hälsoutfall behöver också storleksordningen på variationen beaktas. Därtill finns ytterligare casemix-faktorer som inte kunnat justeras för i dessa analyser som skulle stärka resultaten ytterligare. Det finns dock tydliga tecken på vissa variationer i hälsoutfall mellan studerade kliniker och alla kliniker kan använda resultaten i en diskussion kring förbättringspotential och best practice.

Resursförbrukning

Vårdkonsumtion i samband med och efter operation varierade mellan kliniker. Casemix-justerade skillnader i resurskonsumtion både i slutenvård och öppenvård identifierades mellan kliniker. Patienter opererade för spinal stenos, framförallt de opererade med fusion, hade högre nivå av resursförbrukning än diskbråckspatienter. Detta är förväntat med hänsyn till både ålder och ingreppets omfattning.

  • Variationen mellan kliniker i initial slutenvårdstid var för diskbråck en skillnad på 3,5 vårddygn. En klinik hade signifikant kortare slutenvårdstid i samband med operation efter casemix-justering (-1 dygn) medan tio kliniker hade signifikant längre slutenvårdstid (upp till 3 dygn). För spinal stenos hade tre kliniker signifikant kortare slutenvårdstid (ned till -1 dygn) medan elva kliniker hade signifikant längre slutenvårdstid (upp till 2 dygn). Den genomsnittliga vårdtiden för diskbråckspatienter var något kortare än den för spinal stenos, 1,3 respektive 3,0 dygn. För spinal stenos var den genomsnittliga vårdtiden 5,2 dygn  för de patienter som opererats med fusion medan den var 3,1 dygn för de som opererats med dekompression.
  • Slutenvårdstiden det första året efter operation varierade mellan 0,6 vårddygn och 3,1 vårddygn efter diskbråcksoperation och mellan 1,5 vårddygn och 7,2 vårddygn efter operation för spinal stenos. För patienter som opererats för spinal stenos hade patienter med fusion i genomsnitt 3,8 vårddygn och patienter med dekompression 3,2 vårddygn.
  • Öppenvårdsbesök det första året efter operation varierade mellan 0,4 och 2,0 besök efter diskbråcksoperation och mellan 0,8 besök och 2,6 besök efter operation för spinal stenos. För patienter som opererats för spinal stenos hade patienter med fusion i genomsnitt 2,2 öppenvårdsbesök och patienter med dekompression 1,6 besök.

Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser

I tillägg till formella statistiska analyser av definierade nyckeltal enligt ovan genomfördes även explorativa analyser med några centrala nyckeltal, i syfte att undersöka eventuella sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser och för att lyfta möjliga frågeställningar för framtida forskning och analys.

  • Inget tydligt samband mellan lyckat utfall av operation (GA-bensmärta) och slutenvårdstid i samband med operation.
  • Inget tydligt samband mellan avvikelse i sjukskrivningsdagar och funktionsnedsättning (ODI).
  • Inget samband mellan antalet återbesök i specialiserad öppenvård och initial slutenvårdstid.

Resultaten visade t.ex. att det finns potential att minska vårdtid i samband med operation utan att öka risken för tidig återinläggning. Det behövs dock fler analyser på individnivå som omfattar fler hälsoutfall, för att stärka hypotesen om att resurser kan reduceras utan att patientens hälsoresultat påverkas.

Slutsats och rekommendationer

Analyserna har påvisat skillnader i hälsoutfall och resursåtgång inom den ryggkirurgiska vården i Sveus landsting. Sambandsförhållandet mellan patientens egenskaper och hälsoutfall visade sig starkare än sambandet mellan patientens egenskaper och konsumerad vård, och nivåerna av resursåtgång förefaller snarare vara kopplad till hur vården är organiserad än patientens förutsättningar. På vårdgivarnivå finns inte heller något tydligt samband mellan ökat resursutnyttjande och bättre hälsa, inte heller efter justering för casemix.

Sveus expertgrupp inom ryggkirurgi har identifierat ett antal övergripande slutsatser och rekommendationer som bör beaktas i framtida förbättringsarbete både på kliniknivå, sjukhusnivå och landstingsnivå.

  • Effektivitetsförbättringar är möjliga på kliniknivå. Resultaten i denna rapport visar att det finns skillnader mellan olika klinikers effektivitet. Denna skillnad kan främst relateras till mindre resursutnyttjande (exempelvis färre vårddygn i samband med operation) med samma eller likartat hälsoutfall. Ansvaret för att uppnå effektivitetsförbättringar ligger både på klinik/sjukhus såväl som på landstinget. På kliniknivå kan man se över sin egen verksamhet och ta lärdom av andra kliniker som framstår som mer effektiva.

    Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker samarbeta för att skapa rätt förutsättningar och incitament för att stimulera förbättringsarbete. Ett exempel på ett sådant är att definiera ett gemensamt ”språk” och en plattform för hur effektivitet ska mätas och jämföras på kontinuerlig basis. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering. Ett annat sätt hur man kan stimulera till förbättringsarbete är utveckla ersättningsmodeller som ger klinikerna starkare incitament att aktivt försöka hitta sätt till att bli mer effektiva. Ett exempel på en sådan är den värdebaserad ersättningsmodell (Vårdval Ryggkirurgi) som startade i Stockholms läns landsting hösten 2013. I denna modell får vårdgivaren en casemix-justerad paketersättning för att ta ett helhetsansvar för patienten samt att en del av ersättningen är kopplat till ett patientrapporterat utfallsmått (global assessment) som rapporteras till Swespine. Det är dock viktigt att denna typ av ersättningsmodeller är balanserade och styr mot kostnadseffektiva åtgärder på kliniknivå.
  • Grunden för en korrekt jämförelseanalys är Swespine. Det svenska ryggkirurgiska kvalitetsregistret Swespine är den viktigaste och mest nödvändiga källan för att kunna jämföra vårdkvalitet. Arbetet med denna rapport och den värdebaserade ersättningsmodellen har gett insikter om hur Swespine skulle kunna förbättras. Exempelvis har ASA-klassificering och ett nytt PREM-mått nyligen inkluderats. Det är av vikt att Svensk ryggkirurgisk förening kontinuerligt fortsätter att analysera om det finns anledning att revidera innehållet i Swespine för att optimera förutsättningarna för en användbar resultatåterkoppling.
  • Det är av stor betydelse att privat och offentlig vård jämförs på lika villkor. Båda verksamheterna är viktiga men har olika förutsättningar. Den tyngre kirurgin, både medicinskt och tekniskt, måste få en rättvis beskrivning och ersättning vare sig den är privat eller offentligt.
  • Mer tyngd behöver läggas på att förklara hela patientens vårdkedja vid ryggbesvär och dess kostnader. Man behöver inkludera även andra insatser, såsom rehabilitering, före och efter kirurgi. Man kan inte se kirurgin enskilt, utan den måste betraktas i ett större perspektiv. Det är en mindre andel av patienterna remitterade till en specialist som blir opererade. En bättre förståelse av icke opererade patienters behandlingsmönster, utfall och kostnader kan förbättra möjligheten att utvärdera och bedöma vården för samtliga patienter med ryggbesvär.
  • Den underliggande forskningsdatabasen som tagits fram är unik och borde användas för att besvara andra viktiga frågeställningar som kan främja framtida förbättringsarbete. Syftet med denna rapport har primärt varit att jämföra den ryggkirurgiska vården mellan landsting och kliniker. Det finns dock flera frågeställningar med koppling till vårdkvalitet som skulle kunna belysas med hjälp av forskningsdatabasen som inte har rymts inom ramen för denna rapport. Exempel på sådana frågeställningar är:
    a. Hur ser vårdflöde och kostnader ut för patienter som inte blir opererade?
    b. Skiljer sig vårdkvalitet och kostnader mellan inomlänspatienter och utomlänspatienter?
    c. Skiljer sig vårdkvalitet och kostnader mellan patienter vars operation är finansierad med privat sjukvårdsförsäkring jämfört med offentligt finansierade operationer?
    d. Skiljer sig vårdkvaliteten och kostnader mellan akut och icke-akut opererade patienter?
  • Casemix-justering leder till mer rättvisa jämförelser men det finns faktorer som påverkar utfallet med kirurgi som man inte kunnat kontrollera för. Analyserna i denna rapport påvisar ett starkt samband mellan socioekonomiska faktorer och utfall efter kirurgi. Då det finns en biopsykosocial förklaringsmodell till ryggsmärta så finns det med största sannolikhet okända, eller oregistrerade, variabler som man inte kunnat ta hänsyn till i analyserna. Inom Swespine pågår arbete med att identifiera sådana variabler. 
  • Skapa juridiska förutsättningar för förenklad uppföljning av vårdens effektivitet. Kontinuerlig tillgång till information om patientrelevantahälsoutfall och resursåtgång är en förutsättning för systematiskt kontinuerligt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. Sveus skapar nya förutsättningar för en sådan uppföljning, men rådande lagstiftning innebär att samtycken kommer att behöva inhämtas för delar av denna uppföljning. I takt med att värdebaserade uppföljningssystem utvecklas för fler patientgrupper behöver rådande lagstiftning ses över.

Rapportens författare

Detta arbete har bedrivits i en expertgrupp som ansvarat för att definiera patientgruppen, fastställa vilka hälsoutfall och resurser som är mest relevanta att analysera, samt identifiera vilka patientegenskaper som analyserna ska justeras utifrån. Expertgruppen har bestått av representanter från professionerna, kvalitetsregister, de landsting som deltagit i Sveus och Ivbar. Arbetet har letts av en arbetsgrupp och sakkunniga har bidragit till tolkningen av resultaten.

Kontaktperson: Holger Stalberg

Arbetsgrupp
Peter Abrahamsson, Ivbar
Fredrik Borgström, Ivbar
Hanna Iderberg, Ivbar
Holger Stalberg, Stockholms läns landsting

Expertgrupp
Peter Fritzell, Svensk Ryggkirurgisk förening, Registerhållare,
Svenska ryggregistret, Swespine
Rune Hedlund, Västra Götalandsregionen
Olle Hägg, Svensk Ryggkirurgisk förening
Hans Möller, Karolinska Universitetssjukhuset
Ewald Ornstein, Region Skåne
Bengt Sandén, Landstinget i Uppsala Län
Emma Svensdotter, Karolinska Universitetssjukhuset
Hans Torevall-Larsson, Landstinget Dalarna
Tycho Tullberg, Stockholm Spine Center