Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma – analys från framtagande av nya uppföljningssystem

pdfLadda hem rapportRapport

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom vården vid kirurgisk behandling av fetma. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och kvalitetsregister. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar.

Rapporten fokuserar på variationer i vårdens hälsoutfall och resursåtgång mellan landsting/regioner och operationsenheter.

Studien omfattar operationer som genomförts under åren 2007 till och med 2013. Analyserna avser tidsperioden från ett år före operation till två år efter operation och är baserade på data från landstingens patientadministrativa system, kvalitetsregister (Scandinavian Obesity Surgery Registry samt Svenska Intensivvårdsregistret), Statistiska Centralbyråns, Socialstyrelsens samt Försäkringskassans register.

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder inom vården vid kirurgisk behandling av fetma.

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

Skälen till att genomgå obesitaskirurgi varierar och är i stor utsträckning individuella. Vilka hälsoutfall som är viktigast för den enskilde patienten kan därför variera stort. För att få bred täckning av olika aspekter har mått som reflekterar mortalitet, förändring i livskvalitet, resolution av samsjuklighet, viktförändring samt oönskade händelser (tidiga och sena komplikationer) studerats. Variation mellan kliniker i flera av dessa utfallsmått tyder på potential att förbättra hälsoutfallen efter operation.

  • Livskvalitet: casemix-justerad förändring i patientrapporterad livskvalitet två år efter operation skilde sig signifikant mellan kliniker. Patientens medicinska och sociodemografiska förutsättningar hade stor inverkan på utfallet.
  • Resolution av samsjuklighet: variationer i preoperativ förekomst av samsjuklighet samt signifikanta skillnader i resolutionsfrekvens indikerar potential att öka värdet av obesitaskirurgi ur såväl patient- som samhällsperspektiv.
  • Viktnedgång: signifikanta variationer i viktnedgång indikerar potential för bättre resultat. Justerade skillnader mellan kliniker indikerar förbättringspotential i viktnedgång efter obesitaskirurgi.
  • Oönskade händelser: stora signifikanta skillnader mellan kliniker avseende andelen patienter som drabbades av oönskade händelser indikerar förbättringspotential.

Viss del av variationen mellan kliniker förklaras sannolikt av skillnader i rutiner kring registrering av komplikationer. Detta är ett område som måste förbättras för att säkerställa adekvat uppföljning och förbättringsarbete. Expertgruppens bedömning är att skillnaderna i andelen oönskade händelser, framför allt de av allvarligare karaktär, till största del beror på kirurgens och operationsteamets erfarenhet och specifikt deras position på inlärningskurvan. Över tid har andelen oönskade händelser minskat i takt med att kompetensnivån höjts och (i viss utsträckning) jämnats ut. Analyserna har därför justerats för operationsår. 

Som stöd för att säkerställa att klinikerna håller acceptabel kompetensnivå har expertgruppen sammanställt förslag till riktlinjer för utbildning av obesitaskirurger.

Resursåtgång

  • Slutenvårdstid i samband med operation: trolig potential till reducerad vårdtid utan ökade risker.
  • Operationstid: signifikanta variationer i operationstid indikerar förbättringspotential. Operationstid har inverkan på operationskostnaden och är också central att följa eftersom lång operationstid kan vara kopplad till ökad komplikationsrisk och vårdtid.
  • Vårdkonsumtion relaterad till oönskade händelser: trolig förbättringspotential.
  • Vårdkedjan: det fanns indikationer på stora klinik- och landstingsskillnader i hur vårdkedjan var organiserad avseende mängden pre- och postoperativa besök samt i vilken utsträckning och form som olika medicinska professioner deltog.

Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser

I tillägg till formella statistiska analyser av definierade nyckeltal enligt ovan genomfördes även explorativa analyser av några centrala nyckeltal i syfte att undersöka eventuella sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser samt att belysa möjliga frågeställningar för framtida forskning och analys.

Stor operationsvolym förefaller associerat med kortare operationstid och i viss utsträckning lägre frekvens av tidiga komplikationer. Klinikerna med störst operationsvolym hade kortare operationstid och även lägre frekvens av tidiga komplikationer jämfört med övriga, justerat för casemix. Detta samband stöder hypotesen om en inlärningskurva. Mer uttömmande analyser behövs dock för att förstå effektstorlekar och orsakssamband.

Potential att minska vårdtid i samband med operation utan att öka risken för tidig återinläggning. Inget tydligt samband förelåg mellan casemix-justerad vårdtid i samband med operation och casemix-justerad förekomst av återinläggning, på vårdgivarnivå. Det behövs fler analyser på individnivå som omfattar fler hälsoutfall, för att stärka hypotesen om att resurser kan reduceras utan att patientens hälsoresultat påverkas.

Slutsats och rekommendationer

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i behandlingsmetoder, hälsoutfall och resursåtgång inom svensk obesitaskirurgi. Resultaten bör kunna användas för att utveckla obesitaskirurgin i Sverige. Inom Sveus webbaserade uppföljningssystem kommer stora delar av dessa analyser att kunna följas i realtid och därmed avsevärt förenkla kontinuerligt och systematiskt förbättringsarbete. Sveus expertgrupp inom obesitaskirurgi har identifierat att sju områden är särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerlig utveckling av vården relaterad till kirurgisk behandling av fetma i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Förbättring av obesitaskirurgins organisation respektive Förbättring av obesitaskirurgins uppföljning.

Förbättring av obesitaskirurgins organisation

Inom ramen för denna rapport har expertgruppen identifierat nedanstående områden som särskilt kritiska för att underlätta det kontinuerliga förbättringsarbetet inom obesitaskirurgi i Sverige med syfte att förbättra hälsoutfall och minska kostnader för behandling:

  • Fokusera obesitaskirurgivårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker formulera utvecklingsmål utifrån förbättrat hälsoutfall och minskad resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för en sådan målformulering. Expertgruppen lyfter här särskilt fram behovet av att djupare analysera livskvalitet efter obesitaskirurgi.
  • Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan kliniker. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete isamverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret SOReg bör ha en central roll i ett sådant arbete.
  • Sträva mot mer specialiserade operationskliniker. Expertgruppen är enig om att en ökad grad av specialisering kan medföra en mer effektiv vård. Kompetensnivån är relaterad till antalet utförda operationer, framför allt när obesitaskirurgen är under utbildning men också därefter. Ett minimikrav på antal utförda operationer per år och kirurg bör kunna ge kvalitetsvinster. Vidare tror expertgruppen att ökad specialisering ger bättre förutsättningar för att optimera vårdprocessen och därigenom uppnå såväl bättre hälsoresultat som minskad resursåtgång.
  • Utbildning av obesitaskirurger bör beställas och ersättas separat. Expertgruppen har sammanställt ett övergripande förslag på utbildning och relaterade kostnader. En obesitaskirurg under utbildning utför färre operationer per tidsenhet, kräver mer personal och behöver fler vårdkontakter med patienten. Därtill är risken för operationsrelaterade komplikationer högre än för en erfaren kirurg. Operationsklinikens merkostnader för utbildning av en obesitaskirurg (omfattande cirka hundra operationer) är av expertgruppen grovt uppskattad till storleksordningen en miljon SEK, inklusive merkostnader för komplikationer.

Förbättring av obesitaskirurgins uppföljning

  • Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner och säkerställa enhetliga kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga ochrättvisande jämförelser av behandlingsmetodik, hälsoutfall och resursåtgånginom obesitaskirurgi är det nödvändigt att definiera vilka tillstånd ochbehandlingar som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt attkodmässigt definiera hur detta ska ske. På det viset skapas goda förutsättningarför att kontinuerligt göra dataunderlaget mer tillförlitligt och till en säkraregrund för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskildaenheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer.
  • Öka andelen patienter som följs upp i SOReg. SOReg är ett mycketvälutvecklat register med insamling av ett stort antal relevanta variabler. Flertalet variabler i inmatningsformuläret är obligatoriska men några variabler, som har visat sig centrala för casemix-justering, är idag ”frivilliga” vilket inneburit en varierande täckning av dessa variabler. Centrala variabler för uppföljning bör göras obligatoriska i inmatningsformuläret. Täckningsgraden avseende registrering vid operationstillfället i SOReg bedöms till 99 procent. Dock är dataunderlagen från de senare postoperativa kontrollerna klart bristfälliga. Långtidsuppföljningen efter obesitaskirurgi är kritisk, framför allt för att identifiera och åtgärda eventuella problem, men också för att utvärdera kvalitet och effektivitet. Målsättningen bör vara att samtliga operationer följs upp under fem år. Från ett forsknings- och utvecklingsperspektiv är det också viktigt att öka andelen som följs upp efter fem och tio år. Potentiellt skulle uppföljning kunna ske av annan, för uppgiften kompetent, klinik, och inte nödvändigtvis av den opererande kliniken. Landstingen har här ett särskilt ansvar att organisera uppföljning, och kontraktuellt tydliggöra detta. Utvecklingsgruppen föreslår att ekonomiska incitament knyts till långtidsuppföljning.
  • Skapa juridiska förutsättningar för förenklad uppföljning av vårdens effektivitet. Oavsett om kliniken är privat eller offentlig bör det ingå i uppdragetfrån beställaren att rapportera data i enlighet med önskvärd registrering ochkodning. Därtill bör data vara möjliga att sambearbeta för att ge en heltäckandebild av patientens vårdprocess. En betydande andel patienter opereras utanförsitt eget län, s.k. utomlänsoperationer. I dagsläget är det inte möjligt att samkörapatientadministrativa data från olika landsting vilket på ett avgörande sättbegränsar möjligheten att följa upp utomlänsoperationer.

Rapportens författare

Detta arbete har bedrivits i en expertgrupp som ansvarat för att definiera patientgruppen, fastställa vilka hälsoutfall och resurser som är mest relevanta att analysera, samt identifiera vilka patientegenskaper som analyserna ska justeras utifrån. Expertgruppen har bestått av representanter från professionerna, patientföreningen, kvalitetsregister, de landsting som deltagit i Sveus samt Ivbar.

Kontaktperson: Hans Lönroth

Arbetsgrupp

Markus Eriksson, Ivbar
Christian Guttmann, Ivbar
Hans Lönroth, Västra Götalandsregionen

Expertgrupp

Monica Andreasson, Hälsa oberoende av storlek/Överviktigas Riksförbund
Tobias Dahlström, Landstinget Dalarna
Mikael Ekelund, Region Skåne/Svensk förening för obesitaskirurgi
Björn Eliasson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Jan Hedenbro, Aleris Obesitas Skåne
Anna Laurenius, Dietisternas Riksförbund
Ingmar Näslund, Scandinavian Obesity Surgery Register
Ewa-Maj Rasmusson Säter, Hälsa oberoende av storlek/Överviktigas Riksförbund
Anders Thorell, Stockholms läns landsting/Ersta sjukhus