Värdebaserad uppföljning av vården för planerad kirurgi vid ledsjukdom

pdfLadda hem rapport

rapport-kna-hoft

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts avseende vården för planerad kirurgi vid ledsjukdom i höft eller knä. Jämförelserapporten är framtagen av en expertgrupp bestående av medlemmar från medicinska specialiteter och nationella professionsföreningar, kvalitetsregister, deltagande landsting/regioner och forskningsbolaget Ivbar Institute.

Rapporten fokuserar på variationer i vårdens hälsoutfall och resursåtgång mellan landsting/regioner och sjukhus/kliniker.

Cirka 22 000 höftprotesoperationer och 20 000 knäprotesoperationer studerades i Sveus sju landsting. I både höft- och knäprotespopulationerna var medelåldern för kirurgi strax under 70 år. Patientsammansättningarna skiljde sig mellan vårdgivare avseende samsjuklighet och knäprotespatienter hade genomsnittligt något högre grad av samsjuklighet än höftprotespatienter

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

Det fanns påtagliga observerade variationer i potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) inom 2 år för både höft- och knäprotesoperationer, men få vårdgivare skilde sig med statistisk signifikans från genomsnittet. Dessa händelser inträffar i mycket låg utsträckning och underlaget för denna analys är således mycket litet.

  • Infektioner och ytterligare kirurgi: För höftproteskirurgi skilde sig en vårdgivare signifikant från genomsnittet och för knäproteskirurgi tre vårdgivare.
  • Reoperationer: påtagliga observerade variationer mellan vårdgivare för både höft- och knäproteskirurgi, men med mycket begränsat antal statistiskt signifikanta avvikelser.

Resursförbrukning

Viss variation förelåg i antal besök till läkare ett år före respektive efter operation.

  • Det observerade antalet besök året före operation varierade för höft– och knäprotespatienter mellan ca 1,5 och 3,4.
  • För knäprotespatienter avvek 6 vårdgivare med signifikant fler efterbesök än genomsnittet, och 7 vårdgivare med signifikant färre efterbesök än genomsnittet (året efter operation). För höftprotespatienter låg 12 vårdgivare signifikant över snittet, och 10 signifikant under.
  • Höftprotespatienter hade generellt färre besök till läkare vid ortopedklinik efter operation jämfört med före operation, medan motsvarande skillnad inte var lika stor för knäprotespatienter.
  • Två landsting/regioner låg generellt påtagligt över det observerade genomsnittet för inrapporterade besök hos sjukgymnast efter höftprotesoperation.
  • I genomsnitt hade knäprotespatienter fler sjukgymnastbesök, vilka varierade mellan mindre än 1 och 17 besök (ca 9 i genomsnitt), jämfört med höftprotespatienter med observerade variationer mellan mindre än 1 och ca 13 besök (ca 5 besök i genomsnitt).

Påtagliga variationer iakttogs i antal postoperativa besök till sjukgymnast. Detta har sannolikt till del grund i skillnader avseende hur dessa data rapporteras in i patientadministrativa system och dessa resultat bör därför tolkas med försiktighet.

Signifikanta variationer i slutenvårdtid mellan vårdgivare i samband med operation:

  • Genomsnittlig slutenvårdstid i samband med operation var 4,7 dygn för höftprotesoperationer och 4,4 dygn för knäprotesoperationer utförda år 2012.
  • 11 (höftprotes) respektive 14 (knäprotes) av enheterna hade en statistiskt signifikant längre vårdtid i samband med operation jämfört med respektive genomsnitt för Sveus.
  • 13 (höftprotes) respektive 11 (knäprotes) avvek på motsvarande sätt med kortare vårdtid än respektive genomsnitt för Sveus.
  • Enstaka vårdgivare inom både höft- och knäledsplastik stack ut med genomsnittliga vårdtider som överskred 8 dygn. Dessa skilde sig också signifikant från genomsnittet i de casemix-justerade jämförelserna.
  • För höftproteser var den casemix-justerade skillnaden mellan vårdgivaren med längst respektive kortast total slutenvårdtid i samband med operation 5,8 dygn, medan motsvarande skillnad var 5,0 dygn för knäproteser.

Slutenvårdtid i samband med operation verkade samvariera på vårdgivarnivå. Det fanns en trend att vårdgivare som hade kort genomsnittlig slutenvårdstid vid höftprotesoperationer även hade kort slutenvårdstid vid knäprotesoperationer och vice versa.

Slutsats och rekommendationer

Analyserna i denna rapport har omfattat enbart de variabler som är tillgängliga från patientadministrativa system, med utgångspunkten att studera både hälsoutfall och resursåtgång. En övergripande rekommendation från expertgruppen är att analysen framöver bör kompletteras med data från kvalitetsregister, SCB och Försäkringskassan för samtliga landsting involverade i Sveus. Ett sådant arbete skulle, utöver att kunna bidra i ett verksamhetsutvecklingsperspektiv, även ha ett vetenskapligt värde som ett led i förståelsen av dagens planerade ledproteskirurgi med hänsyn till hälsoutfall, resursåtgång och vårdprocesser i ett bredare perspektiv. Sveus expertgrupp inom höft- och knäproteskirurgi har identifierat ett antal områden som särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för kontinuerligt förbättrad elektiv ledkirurgi i Sverige.

  • Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporterings- och kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetodik är det nödvändigt att definiera vilka tillstånd och behandlingar som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt att kodmässigt definiera hur detta ska ske. Sådana arbeten finns redan initierade (t.ex. kodningslathund från SOF), och harmonisering utefter dessa bör säkerställas. På det viset skapas goda förutsättningar för att kontinuerligt göra dataunderlaget mer tillförlitligt och till en säkrare grund för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskilda enheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer. I analysarbetet för denna rapport syntes särskilt skillnader i rapportering av vissa resurstyper såsom sjukgymnastik efter genomförd operation. Ytterligare en faktor som försvårar analys av vårdförloppet efter ledprotesoperation är att lateralitet för genomförd operation rapporteras i relativt låg utsträckning; det är i uppföljningen av ledplastikoperation av vikt att förstå huruvida eventuell komplikation härrör från genomförd operation på den ena eller den andra sidan.
  • Förbättra möjligheterna att koppla ihop och använda tillgängliga data från olika källor. Idag är det inte juridiskt möjligt att utanför ramen av etikgodkända forskningsprojekt länka samman data från olika huvudmän (t.ex. landsting/kommun) vilket förorsakar att patienter som t.ex. inte hör hemma i länet eller flyttar därifrån inte kan följas upp på ett adekvat sätt. Således skulle en uppdaterad lagstiftning behövas för att möjliggöra uppföljning av patienter i andra landsting. Därtill vore det av värde att möjliggöra nyttjande av t.ex. sjukförsäkringsdata för att ge en mer heltäckande bild av patientens vård- och omsorgsförlopp och de totala samhällskostnaderna. Även de tekniska förutsättningarna måste bli bättre för att möjliggöra den sömlösa koppling som för patientens bästa behövs mellan specialistvård och primärvård. Det skulle också finnas ytterligare värde i att tillgängliggöra de data som redan registreras idag, t.ex. radiologiska data, läkemedelsanvändning och intensivvård.
  • Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Svensk proteskirurgi håller internationellt hög klass. Genom fortsatt kontinuerligt arbete kan vi säkerställa att denna nivå hålls och höjs; utifrån vissa skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bäst resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs sådant förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter där kvalitetsregistren SHPR och SKAR bör ha en central roll.
  • Säkerställ kontinuitet i uppföljning över tid. För att ge en komplett bild av patientens hälsa och resursåtgång över tid är det eftersträvansvärt med en betydligt längre uppföljningstid än de första två åren efter operation vilket varit fallet för analyserna i denna rapport. I kvalitetsregistren genomförs sedan tidigare betydligt längre uppföljning, vilket har ett värde för att förstå t.ex. vilken behandlingsmetod eller protestyp som står sig bäst över tid. Behov av längre tidshorisont för uppföljning gäller hela patientgruppen och är särdeles viktigt för yngre patienter med längre förväntad tid i livet efter operation.
  • Stärk rapporteringen av mått som är centrala för uppföljning av patienters långsiktiga hälsa och resursåtgång. Redan idag insamlas flertalet patientrapporterade mått kring patientens livskvalitet, smärta och tillfredställelse med genomförd operation. Det är viktigt att i framtida uppföljningssystem nyttja dessa värdefulla data och, i de fall det behövs och är möjligt, även möjliggöra utökad rapportering (t.ex. ytterligare PROM för knäprotespatienter).
  • Tillse kontinuerliga uppdateringar av uppföljningsalgoritmer. För att säkerställa bästa möjliga prediktionsvärde med de prediktionsmodeller som utvecklats är det viktigt att med regelbundna intervall (t.ex. årsvis) uppdatera dessa efter aktuella nivåer av resurskonsumtion och uppnådd hälsa.
  • Tillse att forsknings- och utbildningsuppdragen ersätts på ett transparent sätt, oavsett modell för ersättning av vårdaktiviteter. Pågående förändringar i sjukvårdsorganisationen – t.ex. vårdval, ökad specialisering och skifte mot nätverkssjukvård – kräver ett samlat grepp om hur forsknings-, utvecklings och utbildningsuppdragen ska utformas, inklusive ersättningen för dessa.

 

Rapportens författare

Detta arbete har bedrivits i en expertgrupp som ansvarat för att definiera patientgruppen, fastställa vilka hälsoutfall och resurser som är mest relevanta att analysera samt identifiera utifrån vilka patientegenskaper analyserna ska justeras. Expertgruppen har bestått av representanter från professionerna, kvalitetsregister, de landsting/regioner som deltagit i Sveus samt Ivbar. Region Östergötland, Landstinget i Uppsala län och Region Jämtland Härjedalen har valt att inte representeras i den patientgruppsspecifika expertgruppen för höft- och knäledsproteskirurgi. Dessa landsting representeras inom Sveus via medlemmar i styrgruppen.

Kontaktperson: Holger Stalberg

Expertgrupp
Göran Garellick, Västra Götalandsregionen/Svenska Höftprotesregistret
Ingemar Gladh, Global Health Partner
Hanne Hedin, Landstinget Dalarna
Henrik Malchau, Västra Götalandsregionen
Ewald Ornstein, Region Skåne
Otto Robertson, Svenska Knäprotesregistret
Ola Rolfson, Svenska Höftprotesregistret
André Stark, Svenska Höft- och Knäföreningen/Danderyds sjukhus

Arbetsgrupp
Holger Stalberg, Stockholms läns landsting
Oskar Ström, Ivbar
Carl Willers, Ivbar