Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem

pdfLadda hem rapportenVardebaserad-uppfoljning-av-forlossningsvard-analys-fran-framtagande-av-nya-uppfoljningssystem

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom förlossningsområdet. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och kvalitetsregister. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar.

Rapporten fokuserar på variationer i förlossningsvårdens hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder mellan landsting/regioner och förlossningskliniker. Analyserna beaktar perioden från inskrivning i mödrahälsovård i början av graviditeten till och med ett år efter förlossningen och är baserad på data från landstingens patientadministrativa system, kvalitetsregister (Mödrahälsovårdsregistret som ingår i Graviditetsregistret samt Svenskt neonatalt kvalitetsregister), Statistiska Centralbyråns register och Medicinska födelseregistret hos Socialstyrelsen.

Totalt studerades 139 756 förlossningar under 2011 och 2012. I syfte att möjliggöra rättvisande jämförelser har ett omfattande arbete gjorts för att justera de statistiska analyserna utifrån behandlade patienters förutsättningar (så kallad casemix-justering).

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder inom svensk förlossningsvård.

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

Målet med förlossningsvården är en frisk mamma, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse. Variation i hälsoutfall mellan landsting och vårdgivare tyder på potential för förbättringsmöjligheter vad gäller utfall för både mamma och barn.

  • Bristningar: Flera vårdgivare hade signifikant avvikelse i andelen allvarliga bristningar (grad 3 och 4).
  • Infektioner: Förlossningsrelaterade infektioner uppvisade stor variation mellan vårdgivare.
  • Blödningar: Det förelåg variation i andelen blödningar > 1000 ml i samband med förlossningen, både i samband med vaginal förlossning och kejsarsnitt. Det ska dock poängteras att blödningsmängd är svår att uppskatta och att det kan finnas variationer i registreringsrutiner.
  • Låg Apgar: Variationer i andelen barn som visade tecken på att ej må bra direkt efter förlossningen. Apgar < 7 vid 5 minuter är en indikator på lägre vitalitet hos barnet och uppvisade variation mellan vårdgivare.

Resursförbrukning

  • Under graviditeten: Konsumtionen av både mödrahälsovård, ultraljud och specialistvård under graviditeten varierade mellan landsting. Det krävs dock harmonisering av registrering av besök för att kunna dra säkra slutsatser om faktiska skillnader i användandet av dessa resurser.
  • Under förlossningen: Påtagliga variationer i vårdtid antyder skillnader i rutiner för hur länge förlösta mammor vårdas efter förlossningen. Den ojusterade observerade vårdtiden skiljde nästan ett dygn mellan vårdgivare med längst respektive kortast vårdtid (3,0 dygn jämfört med 2,2 dygn).
  • Efter förlossningen: Det förelåg skillnader mellan vårdgivare i omfattningen av återinläggningar vid kvinnoklinik inom 12 veckor efter förlossningen. Andelen kvinnor som behövde återinläggas vid kvinnoklinik efter förlossningen varierade mellan 2,0 % och 6,0 %. Det förelåg även stora variationer i omfattningen av neonatalvård för det nyfödda barnet efter förlossningen.

Behandlingsmetodik och övriga processmått

  • Spontan vaginal förlossning: De stora skillnaderna i andelen spontana vaginal förlossningar antyder att det är ett område med potential för förbättring. Spontan vaginal förlossning är förknippat med bäst förväntat hälsoutfall och lägst resursutnyttjande, både vid förlossningstillfället och vid eventuella framtida förlossningar, vilket gör det till en central indikator för att förstå värdeskapande inom förlossningsvården.
  • Kejsarsnittsförlossningar: Inget känt samband finns mellan hög andel kejsarsnitt och friskare mor och barn. På landstingsnivå varierade den totala kejsarsnittsfrekvensen mellan 12,0 % och 20,1 %. Det förelåg även stora skillnader mellan olika vårdgivare i andelen kejsarsnittsförlossningar.
  • Induktion av förlossning: Andelen inducerade förlossningar varierade mellan vårdgivare. Induktion (igångsättning) av en förlossning är förknippat med större risk för komplicerat förlossningsförlopp.

Slutsats och rekommendationer

Sveus expertgrupp inom förlossningsvård har identifierat fem områden som särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerligt förbättrad förlossningsvård i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Förbättring av förlossningsvårdens organisation respektive Förbättring av förlossningsvårdens uppföljning.

Förbättring av förlossningsvårdens organisation

  • Fokusera förlossningsvårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker formulera utvecklingsmål utifrån förbättring av hälsoutfall och minskning av resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering.
  • Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret Graviditetsregistret bör också ha en central roll i ett sådant arbete.

Förbättring av förlossningsvårdens uppföljning

  • Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner och säkerställa enhetliga kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av behandlingsmetodik, hälsoutfall och resursåtgång i förlossningsvården är det nödvändigt att definiera vilka tillstånd och behandlingar som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt att kodmässigt definiera hur detta ska ske. På det viset skapas goda förutsättningar för att kontinuerligt göra dataunderlaget mer tillförlitligt och till en säkrare grund för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskilda enheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer. Inom Sveus expertgrupp för förlossningsvård utvecklas förslag till rapporteringsanvisningar.
  • Inför systematisk insamling av patientrapporterade utfallsmått, upplevelsemått och andra relevanta mått på vårdprocessen. I dagsläget samlas patientrapporterade utfallsmått och upplevelsemått inte in systematiskt inom förlossningsvården, vilket försvårar analys av patientrelevanta utfallsmått och förståelse för patientens perspektiv på förlossningsvården. Inom ramen för Graviditetsregistret pågår ett arbete för att påbörja insamling av denna information vilket kommer ge större möjligheter att jämföra kvalitet i förlossningsvården. Utökad insamling av ytterligare mått som beskriver vårdprocessen skulle ge större möjligheter att studera effekten av olika behandlingsmetoder. Information om huruvida kvinnan fick kontinuerligt stöd under förlossningens aktiva fas skulle vara av värde för att kunna studera effekten av detta på hälsoutfall och resursutnyttjande. Det skulle därtill vara värdefullt att kunna följa systematiskt insamlad information om hud-mot-hud-kontakt mellan mamman och barnet efter förlossningen.
  • Förbättra möjligheterna att koppla ihop befintliga data. I dagsläget är det inte möjligt att kontinuerligt koppla ihop mammans journal med barnets för att studera vård av barnet efter förlossningen. Det saknas för närvarande robusta nyckeltal för att kunna jämföra det nyfödda barnets hälsoutfall mellan vårdgivare. Detta är olyckligt då allt mer talar för att barnets framtida hälsa startar redan under fosterlivet. Möjlighet att koppla barnets journal med mammans i landstingens vårddatabaser skulle ge en mer heltäckande bild av hälsoutfall för det nyfödda barnet. Dessutom skulle en mer heltäckande inhämtning av mortalitetsdata öka möjligheterna att systematisk följa maternell och neonatal mortalitet.