Värdebaserad uppföljning av diabetesvård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem

pdfLadda hem rapportenVardebaserad-uppfoljning-av-diabetesvard-analys-fran-framtagande-av-nya-uppfoljningssystem

Som ett led i Sveus arbete med utveckling av nya uppföljningssystem har analyser utförts på historiska data. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom diabetesområdet. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och kvalitetsregister. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar.

Resultaten för denna studie baseras på jämförelser mellan landsting med avseende på patientsammansättning, hälsoutfall, resursåtgång i vårdkedjan samt behandlingsmetoder och andra processmått. Personer med diabetesdiagnos (huvud- eller bidiagnos) identifierades under perioden 2007–2012 och data extraherades för ytterligare två år före denna identifierade diagnos. Analyserna bygger på data från landstingens patientadministrativa system, kvalitetsregister (Nationella Diabetesregistret), Statistiska centralbyråns, Socialstyrelsens samt Försäkringskassans register. Tack vare studiepopulationens storlek kunde analyspopulationen begränsas till att endast omfatta åren 2010–2011 (totalt över 660000 individer med diabetes); på så sätt utnyttjades de mest aktuella data, samtidigt som ett års uppföljning möjliggjordes.

Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall och resursåtgång inom svensk diabetesvård och resultaten bör kunna användas för att utveckla diabetesvården i Sverige.

Sammanfattning av de viktigaste resultaten

Hälsoutfall

  • För såväl personer med typ 2-diabetes som för personer med typ 1-diabetes observerades statistiskt signifikanta skillnader mellan landstingen med avseende på inläggningar relaterade till hjärt-kärlsjukdom.
  • För såväl personer med typ 2-diabetes som för personer med typ 1-diabetes observerades statistiskt signifikanta skillnader mellan landstingen med avseende på predicerad 5-årsrisk för hjärt-kärlsjukdom.
  • Övriga hälsoutfall uppvisade endast mindre variationer mellan medverkande landsting. Dessa var HbA1c (ett mått på långtidsblodsocker), skattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) och ögonkomplikationer, vilket talar för att diabetesvården på flera områden kan anses uppnå en relativt jämngod nivå för de medverkande landstingen.

Resursförbrukning

  • För såväl personer med typ 2-diabetes som för personer med typ 1-diabetes observerades statistiskt signifikanta skillnader mellan landstingen med avseende på antalet läkarbesök.
  • För båda diabetestyperna observerades stora variationer mellan landstingen även med avseende på resursåtgång för vård vid övriga yrkeskategorier (t.ex. besök till sjuksköterska, dietist, kurator).
  • Skillnader mellan landstingen vad gäller registreringsrutiner noterades både hos personer med typ 2- och typ 1-diabetes. Detta skapar utmaningar i jämförelse av resursåtgång mellan landsting.

Övriga processmått

  • Det förelåg skillnader mellan landstingen vad gäller HbA1c-nivåerna för personer med nydiagnostiserad typ 2-diabetes.
  • Det förelåg tydliga skillnader mellan landstingen vad gäller intensitet i läkemedelsbehandling av individer med typ 2-diabetes.

Hälsoutfall i förhållande till resursåtgång

Uttaget av insulin minskade något för alla landsting under andra året för att sedan öka något, med undantag för Landstinget i Uppsala län där uttaget istället minskade ytterligare något under tredje året. För att sätta resursåtgång och övriga processmått i ett värdeperspektiv är det viktigt att sätta dem i relation till uppnådda hälsoutfall. För båda diabetestyperna observerades en svag tendens till att de landsting med mer intensiv vård (till exempel fler läkarbesök och högre förskrivning av läkemedel) uppnådde bättre hälsoresultat.

  • Detta gällde framförallt predicerad 5-årsrisk för hjärt-kärlsjukdom, det utfallsmått där de ingående komponenterna är relativt lätta att påverka på kort sikt.
  • Antalet läkarbesök föreföll vara ett resursmått som hade stor betydelse för ett bättre hälsoutfall, i synnerhet för typ 2-diabetes.
  • Spridningen över landsting var betydligt större för observerade jämfört med predicerade värden: det fanns alltså betydande variation mellan landstingen även efter att hänsyn tagits till olikheter i casemix – detta var särskilt tydligt för typ 2-diabetes.

Slutsats och rekommendationer

Sveus expertgrupp inom diabetesvård har identifierat fem områden som särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerligt förbättrad diabetesvård i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Förbättring av diabetesvårdens organisation respektive Förbättring av diabetesvårdens uppföljning.

Förbättring av diabetesvårdens organisation:

  • Fokusera diabetesvårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda vårdgivare formulera utvecklingsmål utifrån förbättring av hälsoutfall och minskning av resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering.
  • Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret (Nationella Diabetesregistret) bör också ha en central roll i ett sådant arbete.

Förbättring av diabetesvårdens uppföljning:

  • Inför rapportering av patientrapporterade utfallsmått. Diabetesvården ska ges med hänsyn till patientens behov, förutsättningar och med beaktande av patientens integritet. Vården ska vara patientsäker och personanpassad (personcentrerad) med målet att uppnå en god hälsa och livskvalitet. Ett liv med en livslång sjukdom som diabetes kräver att patienten självständigt eller med assistans från andra tar ansvar för sin sjukdom 24 timmar per dygn; däri ligger den stora skillnaden mellan akut och kronisk sjukdom. I syfte att få en bild av patientens perspektiv på sin vardag med sjukdomen och huruvida patienten uppfattar stödet från vården som tillfredställande, används så kallade patientrapporterade utfallsmått – PROM (Patient Reported Outcome Measures) och PREM (Patient Reported Experience Measures). Vid Nationella Diabetesregistret pågår för närvarande ett forskningsarbete i syfte att utarbeta sådana utfallsmått för diabetesvården.
  • Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner av resurskategorier och säkerställa enhetliga kodningsrutiner, i synnerhet inom primärvården. Det är problematiskt med ofullständig registrering alternativt dåligt utnyttjande av resurskategorier som till exempel kontakt med dietist, kurator eller psykolog eftersom det hindrar tillförlitlig analys av resursåtgången. Dessa yrkeskategorier är grundläggande för diabetesvårdens förutsättningar till goda resultat och hög kvalitet. För att kunna göra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av hälsoutfall, resursåtgång och behandling inom diabetesvården behöver man definiera vilka tillstånd och behandlingar av tillstånd som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt kodmässigt definiera hur detta ska ske. Automatisk inhämtning av data från journalsystem är en förutsättning för att i framtiden få större underlag i beräkningarna och på så sätt förbättra framtida jämförelser.
  • Skapa juridiska förutsättningar för förenklad uppföljning av vårdens effektivitet. Kontinuerlig tillgång till information om patientrelevanta hälsoutfall och resursåtgång är en förutsättning för systematiskt kontinuerligt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. Sveus skapar nya förutsättningar för en sådan uppföljning, men rådande lagstiftning innebär att samtycken kommer att behöva inhämtas för delar av denna uppföljning. I takt med att värdebaserade uppföljningssystem utvecklas för fler patientgrupper behöver rådande lagstiftning ses över.

Denna rapport har identifierat ett antal skillnader i diabetesvården mellan medverkande landsting och pekar på att vissa landsting lyckas bättre i sin diabetesvård. Skillnaderna förekom i utfall och resurser som borde kunna förändras för att på sikt förbättra diabetesvården i Sverige. Behovet av diabetesvård hos befolkningen kan variera beroende på bosättning i landet. Detta i sin tur indikerar att man på varje landsting bör ifrågasätta hur diabetesvården just här ska organiseras. En förutsättning för att förbättra vårdens kvalitet är att kontinuerligt följa denna med avseende på hälsoutfall, resurskonsumtion och behandlingsmetod över tid. De underliggande orsakerna som driver de i denna rapport identifierade skillnaderna mellan landstingen bör analyseras djupare. Därtill bör framgångsrika arbetssätt spridas mellan landstingen. Detta skulle på sikt kunna leda till ökad livskvalitet, minskad samsjuklighet och lägre dödlighet för personer med diabetes i Sverige, vilket i sin tur innebär minskade samhällskostnader.